In vista della presentazione online del libro di Alceste Santuari “Il e la presa in carico delle persone fragili: Profili giuridici di uno strumento innovativo di partenariato pubblico-privato” che l'Istituzione Gian Franco Minguzzi ospiterà online giovedì 7 aprile 2022 alle ore 16, pubblichiamo uno stralcio della prefazione al libro scritta da , ex Direttore del Dipartimento di della AUSL di Bologna e Presidente del Collegio Nazionale dei Dipartimenti di .
Programma e informazioni sulla presentazione online del volume sono disponibili sul sito dell'Istituzione.

PROVE DI WELFARE FUTURO 

Siamo finalmente diventati consapevoli di essere all'interno di diverse transizioni: quella demografico-migratoria, quella energetica, quella digitale. Per le ultime due si sono addirittura creati appositi ministeri che ci dovrebbero garantire un approdo in tempi sufficientemente certi ad una società globale più connessa, equa e sostenibile. Il carattere distintivo delle transizioni è che è difficile individuarne il punto di partenza, così come anche il punto di arrivo, che prendono forma e se ne assume consapevolezza cammin facendo, fino a che non coinvolgono tutti gli individui, indistintamente, in una nebulosa di problemi e soluzioni che termina con strutture sociali, economiche e culturali completamente diverse.

Probabilmente siamo immersi anche in una quarta transizione, quella del welfare, per lo meno del welfare pubblico universalistico che accomuna la maggior parte dei paesi ad alto reddito e che costituisce uno dei temi centrali delle politiche di “ripresa e resilienza” europee e delle cosiddette economie emergenti. L'elemento centrale di questa transizione è la insoddisfazione per il welfare redistributivo-prestazionale, indubbiamente una delle grandi conquiste sociali del Novecento, che tra previdenze, assistenza sociale e sanitaria, pur con modelli diversificati, ha grandemente contribuito allo sviluppo sociale ed economico dell'umanità. Ma questa concezione che vede nel welfare una forma di redistribuzione del reddito, una garanzia di uguaglianza a vantaggio dell'intera società, ma soprattutto a tutela delle classi svantaggiate, mostra da diversi decenni dei limiti fondamentali sia nel senso della sua sostenibilità, sia rispetto alla funzione di sviluppo del potenziale umano, individuale e sociale. E' quindi iniziato il cammino che dovrebbe portarci ad un welfare generativo, partecipativo, progettuale, all'interno del quale il si propone come strumento flessibile e potente di innovazione.

(…)

Il nasce nell'ambito dei servizi di . Possiamo dire che nasce proprio per connotare i servizi di territoriale nati dalla legge 180 come servizi di , distinzione sulla quale vale la pena di soffermarsi brevemente. La nasce poco più di due secoli or sono come disciplina medica e come istituzione di controllo sociale sulla devianza dei folli. Per oltre un secolo e mezzo si connota come con un mandato sociale di normalizzazione della follia e di custodia delle persone pericolose o di pubblico scandalo. Dopo la seconda Guerra Mondiale, nel clima di affermazione dei diritti dell'uomo conseguente alla scoperta degli orrori degli universi concentrazionari, si fa strada una idea di liberazione e di inclusione del soggetto umano, a prescindere dalla sua condizione di razza, sesso, orientamento sessuale o . In questo contesto si riformulano i concetti di salute e malattia, anche quelli di salute e malattia mentale. La malattia mentale non è più un fatto fisico o psicologico  intrinseco alla persona, ma è la risultante di una interazione tra la persona e l'ambiente e questo porta a modificare l'intero concetto di salute, non solo mentale. Acquistano un peso fondamentale i determinanti sociali di salute, fisica e mentale. Agire sul contesto ambientale socio-economico, creare le opportunità di sviluppo umano individuali e del contesto micro- e macro-sociale diviene fondamentale. E' in questo clima culturale che matura la Riforma psichiatrica italiana del 1978, tuttora oggetto di studio e di considerazione internazionale per i suoi rilevanti risvolti culturali e sociali.

La ambisce ad uscire dal suo ruolo riparativo e di controllo, vuole agire sui determinanti sociali della salute, vuole aprirsi alla promozione del potenziale umano di ogni individuo, in particolare di coloro che soffrono di disturbi mentali gravi e persistenti. Diviene fondamentale, una volta fuori dall'ospedale, nel , affiancare alla cura della malattia la promozione della salute sugli assi fondamentali del vivere umano: abitare, lavoro, espressività e socialità. L'istituzione psichiatrica chiude, si affronta un incredibile salto nel buio, si chiudono i manicomi, si ripudia un sapere secolare fondato sulla oggettivazione dell'essere umano, si affrontano le incognite e le sfide di un percorso su cui nessuno si è mai avventurato. Nascono i Centri di Salute Mentale, i Centri diurni, la cooperative sociali, i piccoli servizi psichiatrici ospedalieri, man mano si costruisce un sapere nuovo, a partire da una frattura netta con il passato. Per quasi vent'anni tutti gli sforzi sono orientati a portare persone fuori dal manicomio, ogni soluzione purché fuori dalla è accettabile. Residenze, comunità, gruppi appartamento, centri diurni, tutto è funzionale a chiudere con la fase manicomiale. Deospedalizzare la è una impresa epocale, con rari eguali nella storia della medicina. Aprendo un inciso, oggi viene da chiedersi se sia realmente possibile cambiare il nostro welfare senza una analoga decisa frattura col passato e se la pandemia ed il PNRR non siano l'opportunità per una tale rottura.

In però, alle soglie del nuovo millennio, sorprendentemente, tutto il lavoro di deospedalizzazone risulta in qualche modo deludente, insufficiente, a volte perfino escludente. I luoghi alternativi assomigliano terribilmente a quelli originari, vivere nel ma separati dalla società civile assomiglia in modo grottesco ala esclusione manicomiale. Tra operatori, utenti, famigliari cresce l'anelito ad una vera uguaglianza, a puntare ad una vera inclusione sociale, a investire sulla persona come soggetto di trasformazione di se stesso e della società. Residenze, centri diurni, reparti ospedalieri appaiono come riedizioni della segregazione manicomiale. Strade nuove devono essere tentate. Si sperimentano forme di cooperazione sociale, si studiano i modelli di personalizzazione degli interventi, si cerca di superare i confini della istituzione psichiatrica e si punta al collegamento con i e con il capitale sociale del .

In questo contesto si concepisce la innovazione organizzativa del . Nel Friuli – Venezia Giulia degli anni'90, nella Campania degli anni 2000 ci si domanda se si stia facendo un utilizzo razionale delle risorse del welfare per le persone con disturbi mentali gravi e persistenti. Stiamo accompagnando loro verso una vita reale, fatta di casa, lavoro e socialità? O stiamo offrendo loro un menu di prestazioni che dipende da ciò che le istituzioni pensano sia giusto per loro? Abbiamo interpellato i destinatari dei servizi sulle loro preferenze, ambizioni, desideri? Abbiamo realmente a cuore la realizzazione degli obiettivi della loro vita? Ci siamo posti nella posizione giusta affinché questi obiettivi vengano chiariti e perseguiti? E' in risposta a  queste domande che nasce la sperimentazione del , un metodo talmente semplice, ma al tempo stesso rivoluzionario e non facile da realizzare.

In poche parole il Budget di Salute consiste dallo svincolare risorse umane e finanziarie dal loro ancoraggio alla erogazione di servizi, per incanalarle in modo totalmente flessibile sulla realizzazione di progetti individuali basati sulle preferenze della persona, predisposti all'interno di una processo di condivisione-negoziazione ed orientati alla realizzazione del potenziale umano. Non più rette per residenze, centri diurni, assistenza domiciliare, ma risorse economiche e umane per l'accompagnamento ad occupare abitazioni civili, lavori contrattualizzati, frequentazioni sociali in contesti non psichiatrici. e sociale insieme. All'interno di un vero e proprio contratto, nel senso più prettamente giuridico del termine, con il cittadino e la sua famiglia. Con un impegno di risorse personali e familiari, laddove possibile, con una responsabilizzazione individuale parallela alla capacità contrattuale acquisita. Si firmano contratti, e nei contratti i contraenti hanno pari dignità. E' un grande passo nella evoluzione dalla assistenza psichiatrica ai servizi di salute mentale.

Tutto questo è apparentemente semplice, ma terribilmente complicato da realizzare all'interno di una cornice organizzativa ed amministrativa di tipo aziendale (in sanità) e di un welfare distributivo prestazionale (nei degli enti locali). Il tutto avviene nel nuovo millennio, pervaso dal vento neoliberista, nel quale le parole d'ordine sono mercato, concorrenza, appalti, anticorruzione, trasparenza. Al contrario, solidarietà, creazione di valore sociale, sostenibilità, vengono progressivamente viste con estrema diffidenza all'interno della Pubblica Amminstrazione. Inoltre, il diritto euro-unitario è conforme a queste indicazioni e quello italiano si adegua, nascono authorities apposite per vigilare su questo indirizzo. Anche le amministrazioni locali e sanitarie si adeguano. La distinzione tra costruzione di capitale sociale e fornitura di prestazioni si assottiglia a vantaggio della seconda opzione.

Con una buona dose di coraggio e con alcuni incidenti di percorso, in psichiatria si cerca di proseguire nella evoluzione dalla assistenza verso la promozione della salute mentale. Alcune legislazioni regionali aprono spazi di sperimentazione che negli anni '10 del nuovo millennio daranno frutti molto interessanti. Con il Budget di Salute moltissimi pazienti non vivono più i residenza, ma  a casa loro. Hanno una occupazione stabile e fanno meno ricoveri in ospedale. Hanno firmato un contratto con il quale sono divenuti consapevoli di quanto le istituzioni investono su di loro, il contratto riflette le loro preferenze e le oro aspirazioni. Hanno fissato delle mete da raggiungere e sono consapevoli dell'impegno che gli altri mettono per contribuire al successo.  Si riesce addirittura a portare fuori dall'OPG pazienti autori di gravi reati e reinserirli realmente in contesti sociali ordinari.

Per dare una idea del cambiamento occorso si riporta l'esempio del Dipartimento di Salute Mentale – Dipendenze Patologiche della AUSL di Bologna. Nel 2013 erano attive 12 convenzioni con altrettante cooperative per l'erogazione di servizi (centri diurni, laboratori protetti, gruppi appartamento etc…). Oggi le stesse risorse sono impegnate in circa 700 progetti individuali, tutti concordati e sostenuti di volta in volta da un mix di risorse individuali, sanitarie, del Terzo settore del servizio sociale, che si snodano tra abitazione propria, luoghi di lavoro, ambiti di socializzazione non psichiatrici. I Centri diurni sono passati da tre ad uno, sono comparse nuove forme di aggregazione come le clubhouse, forme di abitare supportato o condiviso.

Il Budget di Salute è uno strumento potente, ma fragile, delicato, facile ad incepparsi, semplice da bloccare od invalidare. Richiede una forte condivisione tra tutti gli attori presenti sul campo ed un forte sostegno da parte degli amministratori e degli stakeholders. Si sottolinea sempre il cambio di ruolo da passivo ad attivo per quanto riguarda il cittadino, da utente a persona. Ma è bene sottolineare che il Budget di Salute comporta un cambio di ruolo altrettanto radicale per i professionisti. Si supera la filiera tradizionale nella quale l'operatore è investito di una funzione di valutazione dei requisiti che assicurano l'accesso alle prestazioni (ad es.: ISEE o BINA), che successivamente vengono erogate prendendole da un set di attività preordinato (ad es.: sostegno al reddito, assistenza domiciliare, inserimento in struttura). Con il Budget di Salute, operatori ed utente cercano di porsi su un piano più o meno paritario, si cerca di definire assieme la situazione corrente e sulla base delle preferenze individuali vengono fissate delle mete e, con un processo creativo, si va in cerca delle risorse economiche ed umane che servono a raggiungerle. Abbandonare la posizione di valutatore-erogatore per entrare in quella di accompagnatore-fiduciario non è facile per la maggior parte dei professionisti. Il modello di valutazione-erogazione ha il suo momento formale nella UVM (Unità di Valutazione Multiprofessionale) che è appunto una valutazione, strumento fondamentale dei . Il Budget di Salute ha il suo momento formale nella firma di un contratto, che stabilisce obblighi di reciprocità, entra a far parte del Progetto Terapeutico-Riabilitativo Individuale, strumento fondamentale dei servizi di salute mentale. Gran parte del successo delle politiche di integrazione socio-sanitaria si gioca sulla capacità di armonizzare UVM e Budget di Salute, stabilendo priorità condivise nei valori e modalità di intervento coerenti tra i due settori del welfare universalistico pubblico, con la partnership del Terzo Settore.

(…)

“L'economia non è una scienza naturale, ma morale. La sua logica non è dimostrativa, ma argomentativa”. Potremmo usare questa stessa definizione di J.M. Keynes per la psichiatria, o meglio per i servizi di salute mentale e più in generale per i servizi che si occupano della salute e del benessere delle persone. Salute ed economia hanno un terreno comune molto più esteso di quanto non si pensi. Il dibattito in corso da vent'anni sulla c.d. Global Health e sulla pone al centro della discussione i determinanti sociali della salute e chiede con forza che a tutti i livelli internazionali, nazionali e locali si adottino strategie coerenti “in all policies”: lavoro, scuola, equità di genere, trasporti, urbanistica, reddito, assistenza sociale e sanitaria.  E se i problemi sono globali, quello che fa la differenza nella vita delle persone sono le soluzioni locali, anzi, quelle personali. Metodologie che puntano alla personalizzazione come il Budget di Salute hanno un potenziale enorme in un welfare che si propone di raggiungere obiettivi ambiziosi di inclusione e sostenibilità. Il potenziale può interessare varie aree di intervento. Al di fuori dei servizi di salute mentale abbiamo già esperienze positive sulle fisiche ed intellettive, su malattie croniche come il diabete, nella assistenza agli anziani, nei progetti sui con transizioni problematiche all'età adulta, nel recupero dei tossicodipendenti ed altre categorie ancora. La cosa non deve stupire. E' uno strumento per costruire salute e la salute è una sola, qualunque sia la condizione di partenza, è il risultato dell'incontro tra individuo ed ambiente che crea condizioni fisiche, psicologiche e sociali positive al suo dispiegarsi.

In questi mesi tutta l'attenzione è concentrata sulla sfida epocale della ripresa dalla pandemia ed il PNRR avrà probabilmente un posto nella storia pari al Piano Marshall di ricostruzione dell'Europa dopo la II Guerra Mondiale. Se davvero gli obiettivi del PNRR saranno quelli di costruire una Europa più unita, sostenibile e solidale, dopo decenni spesi a creare una Europa più competitiva ed  efficiente, il welfare potrà riprendere il suo ruolo di investimento sul capitale umano e le pratiche di personalizzazione progettuale avranno il loro peso, fino a contaminare ogni area di intervento. Mi auguro di tutto cuore che questo avvenga, anche se gli ostacoli sono tanti ed il cammino è disseminato di molti pericoli.

Ma tra le risorse su cui si potrà contare per spingere il percorso in questa direzione ci sarà questo libro, che con la vastità e la profondità delle sua analisi, conferisce finalmente una base giuridica amministrativa solida ad una pratica che si propone di diventare un tassello fondamentale del welfare del futuro.


ex Direttore del Dipartimento di Salute Mentale della AUSL di Bologna e
Presidente del Collegio nazionale dei Dipartimenti di salute mentale

Il libro di Alceste Santuari è liberamente scaricabile sul sito dell'Editore Franco Angeli.

 

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