Abbiamo seguito il dibattito ospitato in due puntate (2 e 16 luglio) sulla pagina del per raccogliere, rispettando la polifonicità dell’evento, spunti di riflessione e indicazioni operative utili agli operatori e agli amministratori dei servizi, agli utenti e ai familiari.

Nelle prime settimane di luglio il ha realizzato due seminari di approfondimento sul (1). Sullo sfondo di questa scelta ci sono due importanti avvenimenti che avranno conseguenze molto rilevanti per l’innovazione dell’assistenza sociosanitaria. Il primo è l’approvazione in Senato della legge di conversione del Decreto Rilancio (2), il 16 luglio, che fa esplicito riferimento al come strumento per realizzare e rafforzare “le azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare e modalità di intervento che riducano le scelte di istituzionalizzazione, favoriscano la domiciliarità e consentano la valutazione dei risultati ottenuti, anche attraverso il ricorso a strumenti innovativi quale il individuale e di comunità”.

Il secondo importante avvenimento di questi giorni è la Sentenza n. 131 della Corte Costituzionale (3) che, chiamata a decidere su un contenzioso tra Stato e Regione Umbria ha decretato il fondamento costituzionale di un «canale di amministrazione condivisa» tra Enti di Terzo Settore e Pubbliche Amministrazioni, non assimilabile al rapporto economicistico definito dal metodo dell’appalto e della delega. Di conseguenza, nel rapporto con le Pubbliche Amministrazioni, gli Enti di Terzo Settore vanno considerati come portatori di «una specifica attitudine a partecipare insieme ai soggetti pubblici alla realizzazione dell’interesse generale».

Sullo sfondo degli avvenimenti di questi giorni sussiste un altro elemento di fondamentale importanza: dal 9 aprile 2019 è depositata presso la Camera dei Deputati della Repubblica la Proposta di Legge “Introduzione sperimentale del metodo del per la realizzazione di progetti terapeutici riabilitativi individualizzati” (4). In Questi giorni sta inoltre circolando l’Appello della Società Civile per la ricostruzione di un welfare a misura di tutte le persone e dei territori (5). Come scrive Silvia Jop, l’appello “ha il pregio di aver messo assieme realtà istituzionali e associative, culturali e sociali, laiche e religiose. Ad accompagnare l’appello è una nota contenente una proposta di legge sui ” (6). Non è un caso se, rispetto alla formulazione di “Budget di Salute individuale” nel Decreto Rilancio figuri l’aggiunta “e di comunità”: se il Budget di Salute può diventare metodologia sistemica è anche per la forza delle reti che lo sostengono e per il valore generalizzabile della proposta in esso contenuta.

 

Budget di Salute: cos’è

Il Budget di Salute è uno strumento organizzativo e operativo finalizzato all’integrazione socio-sanitaria nelle politiche di . Sperimentato come modello di gestione innovativa di servizi riabilitativi fin dai primi anni 2000, si è andato affermando come matrice di innovazione dal punto di vista pratico, amministrativo, gestionale e teorico di tutto il sistema dei servizi di . L’idea di base è che non siano le persone curate dai servizi di a doversi adattare all’offerta di prestazioni disponibili, standardizzate e uguali per tutti, ma che siano piuttosto i servizi a dover modulare e incentivare la creazione partecipata e condivisa di risposte adatte e personalizzate. Per essere definito tale, il Budget di Salute deve rispettare alcuni principi fondamentali.

  • L’integrazione socio-sanitaria

La salute mentale di un individuo o di un gruppo di popolazione non risulta solo dalla condizione “medica” di quell’individuo o di quel gruppo di popolazione. Piuttosto, la salute mentale emerge dalla complessa interazione di fattori biologici, psicologici e sociali. In particolare, la storia della ha mostrato che spesso il disagio psichico prospera laddove ci sono maggiori rischi socio-economici e lo stesso intervento di cura (un esempio su tutti: gli ospedali psichiatrici, chiusi in Italia dalla legge 180 del 1978) rischia di oscurare la condizione di fragilità socioeconomica soggiacente sintetizzando ogni aspetto della vita del paziente dietro l’etichetta di “malato mentale”. Di conseguenza, l’intervento rivolto a curare la salute mentale non può essere solo medico-psichiatrico ma deve essere condiviso con le agenzie territoriali che si occupano di , proprio per tener adeguatamente conto della dimensione dei “fattori sociali determinanti di salute”. Solo così è possibile realizzare politiche di salute mentale che, nel curare la malattia, ricostruiscano anche i sociali di chi vi accede e ne sostengano la capacità di esercitarli

Gli ambiti di realizzazione che rendono dignitosa la vita di tutti noi, indipendentemente da una diagnosi psichiatrica o da una condizione di , sono principalmente tre:

1) la formazione e il lavoro, intese in senso ampio come la possibilità di coltivare le proprie qualità e i propri talenti, fornire un contributo creativo e personale alla in cui si vive, vedere giustamente riconosciuto il valore della propria attività

2) la casa, intesa come luogo sicuro, come “habitat” autodeterminato e accogliente, in cui il più possibile le regole e i modi di vita siano consapevolmente definiti da chi lo abita

3) la socialità, intesa come possibilità di coltivare liberamente relazioni e svolgere una vita affettivamente significativa

Come si nota immediatamente, questi tre ambiti non sono completamente sotto il controllo di un servizio pubblico, tantomeno di un servizio sanitario. Per quanto siano affermati come “diritti”, la loro concreta esigibilità è affidata alla complessa interazione tra numerose agenzie pubbliche e della società civile (, aziende, forme associative spontanee) e ricade su una grande quantità di ambiti della vita associata (mercato del lavoro, mercato degli affitti, “stigma” e questioni culturali più ampie). Di conseguenza le politiche riabilitative orientate al Budget di Salute si fondano sul rapporto, improntato al principio di sussidiarietà, tra Enti Pubblici (nella loro veste integrata socio-sanitaria) ed Enti della società civile, del terzo settore, dell’impresa, del . Solo improntando la costruzione di progetti riabilitativi ad un rapporto creativo e costruttivo con questi ambiti è possibile, con una responsabilità saldamente tenuta dal settore pubblico, garante del diritto alla salute e al benessere sociale, animare ambiti comunitari reali in cui l’utente possa sviluppare il suo percorso sui tre “assi” sopra descritti, che ne definiscono la qualità di vita

  • La partecipazione dell’utente e della famiglia nelle scelte

Se è fondamentale per ogni servizio di aiuto la possibilità di andare verso l’attivazione o la riattivazione delle risorse delle persone curate, si intende che la prima forma di attivazione sta nella libera adesione dell’utente stesso alle proposte terapeutiche e riabilitative. Il disagio psichico, inoltre, è sempre contestualizzato in un certo ambiente familiare, relazionale, urbano, che può essere, insieme, un fattore di aggravio e un fattore di sostegno per il disagio. Per rivolgere la cura e la presa in carico ai contesti più che alle singole caratteristiche del “malato”, il primo passo è il coinvolgimento attivo e alla pari dei soggetti che in quei contesti vivono.

Configurazione armonica delle risposte sanitarie e sociali, coinvolgimento della società civile nella realizzazione e nella programmazione dei progetti, ruolo attivo delle persone seguite e curate: per realizzare questi principi l’elemento imprescindibile è che la cura e la riabilitazione avvengano nei contesti di vita degli utenti e non in luoghi separati. Sembrerebbe quasi inutile ribadirlo qui, essendo uno dei principi che ha guidato il superamento dei manicomi, ma le tendenze “reazionarie” sono costantemente all’opera, quindi ribadirlo si rende necessario: non si può in nessun modo identificare la cura e l’assistenza con la sottrazione dell’utente dal suo contesto di vita. La riabilitazione si sostanzia nel supporto all’esercizio di diritti (casa, lavoro, socialità) laddove la persona sceglie di vivere o laddove attraverso la sua storia, irripetibile e soggettiva, è rintracciabile la sua appartenenza. Un Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato non può basarsi sull’esclusione del contesto sociale, relazionale ed economico a cui la persona appartiene; piuttosto deve essere occasione di intervento su quel contesto. Fare il contrario, come ha mostrato la storia del superamento dei manicomi, significa “istituzionalizzare”, aggiungere al disagio e alla malattia la forma dell’esclusione e della perdita di ruolo sociale, la negazione di ogni speranza e di ogni riconoscimento della dignità dell’utente. In questo senso il Budget di Salute è uno strumento pratico per la realizzazione e l’attualizzazione dei principi che hanno ispirato il nostro modello di assistenza psichiatrica.

 

Le esperienze raccolte dal

In Friuli, in Campania, in Sicilia, in Emilia-Romagna e in molti altri luoghi negli ultimi 20 anni si sono sperimentati progetti innovativi che hanno realizzato questi principi e modificato il volto di singoli segmenti, più o meno grandi, dei servizi di salute mentale. Chi ne è stato protagonista, richiamandosi alla storica esperienza del superamento dei manicomi, ha provato a riattualizzarne la spinta propulsiva per realizzare modalità di accesso al diritto all’abitazione che escludessero soluzioni istituzionalizzanti, cooperative di che, nel costruire opportunità lavorative per le persone fragili, rivitalizzassero i tessuti economici locali, forme di progettazione partecipata dei servizi che coinvolgessero imprese, privato sociale, associazioni di utenti e di familiari. Tuttavia il modello affermato da queste pratiche è rimasto minoritario: ancora oggi in molti casi “trattamento psichiatrico” è sinonimo di esclusione, sottrazione di diritti e libertà, sistema parassitario di gestione e intrattenimento delle persone fragili che prospera su un sistema di delega da parte del settore pubblico, in cui è esclusa ogni forma di partecipazione.

Oggi che, nel corso dell’emergenza Covid, è emersa l’insostenibilità etica di grandi concentramenti di utenza in contesti dove l’assistenza è dispensata su larga scala, dove bisogni abitativi, sanitari e sociali vengono tutti mescolati e incapsulati in una generica identità istituzionale di utente e i servizi territoriali si sono trovati spesso disarmati di fronte al disagio montante, è venuta l’ora di riattivare un movimento nazionale di tecnici, amministratori, utenti, familiari e società civile per riaffermare questi principi e rendere sistemiche le buone prassi sperimentate negli anni.

In più, due tendenze contribuiscono a rendere urgente un dibattito nazionale sul Budget di Salute come strumento sistemico di innovazione dei servizi:

  1. l’ondata recessiva che segue alla pandemia può gettare nel disagio grandi fasce di popolazione precedentemente non seguite dai e di salute mentale. Se non si adottano modalità strutturali di azione che rendano più incisiva la capacità di questi servizi di agire sui contesti territoriali, il rischio è che la capacità di risposta sia minima e ininfluente, con gravi danni per la giustizia sociale e la tenuta comunitaria
  2. le tendenze demografiche ed epidemiologiche indicano che sono in aumento le condizioni di fragilità, , cronicità, non solo legate allo specifico del disagio psichico ma ad ogni altra condizione invalidante dello sviluppo della persona, sia essa di origine biologica, relazionale o determinata dall’età e dagli di vita avversi. Una società che voglia affrontarle in modo equo e senza che esse divengano un peso, economicamente insostenibile e moralmente inaccettabile, non può lasciar prosperare contenitori assistenziali ove molti individui ricevano un’assistenza grigia e standardizzata: occorre immaginare luoghi che curino, città più vivibili, modelli innovativi di abitare solidale, una più equa distribuzione delle opportunità formative e lavorative lungo tutto l’arco di vita, una migliore perequazione tra territori urbani e contesti periferici, un’economia più inclusiva

 

Un dibattito sulla strategia

Contro ogni pessimismo della volontà, la scelta del è stata quella di aprire un dibattito “in avanti” rispetto alla situazione attuale: le sperimentazioni del Budget di Salute operate negli ultimi anni non sono “isole felici” da difendere ma acquisizioni, scientificamente ed eticamente fondate, da generalizzare a tutti i contesti del welfare, dalle politiche di inclusione lavorativa a quelle abitative e scolastiche. Il modello di gestione del Budget di salute deve essere esteso, come ha fatto già nelle sue indicazioni la , al trattamento e all’assistenza delle , dell’ e dell’, delle persone con storie di dipendenza, delle persone anziane.

Per ottenere questo risultato ci sono strumenti legislativi, già esistenti e in via di approvazione, strumenti gestionali, lo sviluppo di una cultura e di una formazione adeguata, la creazione di reti propositive e pronte alla mobilitazione sui territori.

Le resistenze e i rischi sono molte. Quello più classico di ogni “rivoluzione” che tutto cambi nome per restare esattamente così com’è, è un rischio ben conosciuto dai protagonisti del dibattito. La farraginosità dei sistemi che governano l’integrazione sociosanitaria a livello nazionale, l’assenza di un cambiamento nella formazione dei tecnici, la permeabilità dei sistemi di governo a interessi particolari che si allontanano dal bene comune sono i principali ostacoli che si dovranno superare su questa strada.

 

I partecipanti alla discussione

Nel documento scaricabile qui collegato abbiamo riportato il dibattito ospitato in due puntate (2 e 16 luglio) sulla pagina Facebook del . I partecipanti alle due giornate sono stati: Vito D’Anza, portavoce nazionale del ; Gaspare Motta, direttore del DSM di Messina; , psichiatra e Presidente Consorzio Sale della Terra; Morena Furlan, TRP del DSM di Trieste che si occupa di Budget di Salute; Angelo Moretti, Presidente Consorzio Sale della Terra; Franco Rotelli, Psichiatra già Presidente Commissione del Consiglio Regionale Friuli Venezia Giulia; , Presidente SIEP e componente del Consiglio Superiore di e direttore DSM di Modena; , ricercatore indipendente e Simmaco Perillo, Presidente Consorzio Nuova Cucina Organizzata (NCO).

 

A cura di

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1Le registrazioni dei due seminari sono disponibili al link https://www.facebook.com/Forum-Salute-Mentale-103655473000760/

2Il Decreto Rilancio è disponibile qui https://www.ticonsiglio.com/wp-content/uploads/2020/05/decreto-legge-19-maggio-2020-n-34_dl-rilancio.pdf

3La Sentenza della Corte Costituzionale è disponibile qui https://www.cortecostituzionale.it/actionSchedaPronuncia.do?anno=2020&numero=131

Per un’analisi del testo si veda https://www.aiccon.it/pubblicazione/cooperative-di-comunita-imprese-sociali-e-ets-breve-commento-alla-sentenza-della-corte-costituzionale-n-131-del-2020/

4Il testo della proposta di legge è disponibile qui https://documenti.camera.it/Leg18/Dossier/Pdf/AS0166.Pdf

5L’appello è disponibile qui https://consorziosaledellaterra.it/appello-della-societa-civile-per-la-ricostruzione-di-un-welfare-a-misura-di-tutte-le-persone-e-dei-territori/

6L’articolo di Silvia Jop è disponibile qui https://www.che-fare.com/jop-covid-19-fase2-buget-salute/

 

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